临床诊断是确诊的意思吗(临床医疗诊断是什么意思)

疾病诊断是疾病的命名,而ICD是基于疾病命名的归纳和分类。这两者并不等同!在每日病历首页填写出院诊断的过程中,经常会出现医生写的诊断找不到合适的代码的情况,这就要求编码员通过阅读病历将诊断编译成合适的代码。今天,王伟先生整理出医生诊断和编码的一些共同点,供我们参考:

临床诊断是确诊的意思吗(临床医疗诊断是什么意思)

临床诊断是确诊的意思吗(临床医疗诊断是什么意思)

大多数ICD名称与诊断名称完全对应,但大约30-40%的诊断和编码名称是不同的。作者将作品中的具体情况归纳为三类:

1、代码名称与诊断名称有直接区别;

2、编码人员可以结合案例汇编更好的信息;

3、医生代码可以更好的书写代码名。

由于示例太多,因此仅给出两个示例来解释每个案例。

1、 代码名称和诊断名称之间的直接差异

在日常编码工作中,医生会直接选择代码作为诊断名称。在这里,我们将重点讨论医生选择的代码名称与代码含义之间的区别

具有特定含义的代号

示例1

在肾损伤的临床诊断中,编码需要区分创伤和非创伤

外伤s37.000肾损伤

非创伤性n17急性,N18慢性,n19

在临床编码中,创伤编码将应用于非创伤编码

示例2

对于脊柱侧凸的临床诊断,编码需要区分它是否是一种特定类型,例如它是否是结核性的。最基本的是要区分它是先天的还是后天的

脊柱侧凸的名称将直接用于临床编码,而不考虑具体类型,脊柱侧凸的编码名称是遗传的

诊断名称需要单独编码

编码时,不可能用一个代码来表示诊断名称,需要多个代码来表示

示例1

膀胱结石合并感染的临床诊断,由于没有合适的扩展代码名,编码时代码是分开编码的

N21.000膀胱结石

N30.900膀胱炎

示例2

对于复发性上呼吸道感染的临床诊断,由于没有合适的扩展码,需要单独编码

J06.900×003上呼吸道感染

Z87.000呼吸道疾病个人史

需要编写代码

代码中有合并代码的规则。多个诊断名称需要合并一个代码,不能分离

示例1

胆囊结石、急性胆囊炎的临床诊断、编码需要结合

K80.000×002胆石症伴急性胆囊炎

示例2

临床诊断:肺炎,COPD急性加重,需合并编码

J44.000慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染

不同的名称

选择代码名称作为诊断名称时,许多代码名称不是通常的诊断名称

示例1

临床诊断XX静脉血栓,代号XX静脉血栓

示例2

临床诊断为XX癌症,代号为XX恶性肿瘤

未正确编码的诊断编码

在编码工作中,有许多情况下没有合适的扩展名,编码名与诊断名有很大不同

 

示例1

临床诊断:下肢动脉钙化

代号:i77.800其他特定的动脉和小动脉疾病

示例2

临床诊断:阑尾切除术后

代号:z90.800器官获得性缺失,其他

(由于阑尾是一个器官,手术后用代号命名的阑尾不是首选名称)

违反编码规则

在编码工作中,一些代码相互冲突。

示例1

临床诊断:心律失常室上性心动过速

代码:省略i49.900心律失常,仅编码i49.100室上性心动过速。在代码中,i49.900是一种未指定的心律失常,i49.100室上性心动过速是一种特殊情况,没有特定和特定的冲突

 

示例2

临床诊断:2型糖尿病、糖尿病周围神经病变

代码:同心律紊乱。e11.900 2型糖尿病的名称意味着没有并发症。有必要省略e11.900型2型糖尿病,或将其修改为血糖控制不佳的e11.600×051型2型糖尿病,或当存在多种并发症时,代码表示为e11.700×033型2型糖尿病伴多种并发症+特定并发症。

与临床名称非常不同

一些诊断名称被适当的代码名称所取代,但这些代码名称将不容易使用,甚至在临床上也不会使用。

示例1

临床诊断:高危儿

代码:需要对特定的高危因素进行编码,其中大部分在p00-04中

 

示例2

临床诊断:PICC后、肾透析导管插入术后等

代码:z95.8

·其他心脏和血管植入物和移植物z95.800

·血管置换术后状态z95.800×001

·外周血管支架植入术后状态z95.800×003

·血管支架植入术后状态z95.800×004

·心脏介入封堵术后状态z95.800×005

·人工心脏植入术后Z95.800×006

·带心脏除颤器z95.800×007

·外周血管成形术后状态z95.801

某些代码不能用作主诊断代码。在日常工作中,在临床实践中选择代码时不考虑编码规则,因此病历不包括在组中。代码00是最常见的代码。这里没有示例,但有其他示例

B95.500链球菌是其他章节中分类的疾病原因

R65.202非传染性全身炎症反应

 

临床诊断是确诊的意思吗(临床医疗诊断是什么意思)

2、 编码人员可以结合案例来编译更好的信息

编码员比临床人员更了解编码规则。代码中有未指定或更具体的代码。编码人员可以结合病历进一步澄清,也可以找出不符合诊断依据或编码习惯的病例。

良好的编码可以读取病历并捕获病历中的重要信息,这就是为什么一些本地编码人员每天完成200份,而一些本地编码人员每天完成30份。

1、阅读病历,确定解剖位置

示例1

胃腺癌可定义为贲门印戒细胞癌

示例2

结肠息肉可定义为升结肠的管状腺瘤

2、质量控制缺失诊断

示例1

临床诊断感染性休克,核实首页没有感染相关疾病的诊断,并找医生核实和补充漏诊

示例2

临床诊断急性出血后贫血,确认首页没有出血相关疾病的诊断,并找医生对漏诊进行验证和补充

3、质量控制错误诊断

示例1

在动静脉瘘切开术的临床诊断后,病历被称为该瘘。过去没有提到瘘管,这是一个诊断错误,不应该被诊断出来

示例2

对于脑挫裂伤的诊断,患者在接受外部治疗后处于康复期。这不是急性损伤。这是一个诊断错误。应改变脑挫裂伤的恢复期

4、可以验证编码是否准确

3、 医生代码可以更好地编写代码名

不可否认的是,如果医生知道编码规则并愿意很好地编码,那么作为最了解病历的人,医生可以更准确地编码。

示例1

临床诊断:急性胰腺炎

代码:无论是重症胰腺炎还是胆源性胰腺炎,都可以进一步明确编码

示例2

临床诊断:中度贫血

代码:肿瘤性贫血或缺乏某些元素的贫血可进一步鉴别。有近300种贫血相关代码,其中大多数不符合诊断习惯

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